Complications du diabète, surveillez vos yeux

La cataracte, un risque accru pour les diabétiques

Le diabète augmente considérablement le risque de développer, et à un âge plus précoce, une cataracte, pathologie qui se traduit par une opacification progressive du cristallin. On estime que le développement d’une cataracte est 6 fois plus fréquent chez une personne diabétique que dans la population générale1, et ce parce que le métabolisme glucidique est très important dans le maintien de la transparence du cristallin. Le traitement de la cataracte chez le patient diabétique est alors le même que celui d’une cataracte chez un patient non diabétique : une opération chirurgicale qui consiste à remplacer le cristallin devenu opaque par un implant intraoculaire. Devenue presque “banale” avec près de 900 000 personnes opérées en 20192, la cataracte est l’opération la plus pratiquée en France, et s’avère très bien maîtrisée. La chirurgie de la cataracte chez le diabétique peut parfois être associée à une augmentation du risque d’œdème maculaire. En matière de prévention, le contrôle glycémique demeure le meilleur moyen de prévenir l’apparition de la cataracte.

Sources : 1. Alexis Ailliaud. Les complications ophtalmologiques chez le patient diabétique et le rôle du pharmacien d’officine. Sciences pharmaceutiques. 2018.
2. SNOF, Travail aidé, conférence du 5 février 2021.

La rétinopathie diabétique, des prises en charge améliorées

Complication oculaire du diabète de type 1 et de type 2, la rétinopathie diabétique est une maladie évolutive dans laquelle l’hyperglycémie chronique provoque des lésions vasculaires périphériques de la rétine et/ou de la macula. Elle porte généralement sur les deux yeux. La photographie en couleurs du fond d’œil est aujourd’hui la méthode de référence pour dépister la rétinopathie diabétique, mais elle tend à être associée à la tomographie de cohérence optique. La durée d’évolution du diabète est le principal facteur déterminant l’évolution de la rétinopathie diabétique : la rétinopathie sera d’autant plus avancée que le diabète sera ancien. Après 10 ans de diabète, l’incidence de la rétinopathie diabétique est de 89% chez les diabétiques de type 1, 65% chez les diabétiques de type 2, 79% chez les diabétiques de type 2 insulinotraités. Un bon équilibre de la glycémie, de la lipidémie, de la tension artérielle et un contrôle du syndrôme d’apnée du sommeil chez le diabétique en prévient la survenue, favorise sa régression aux stades précoces et réduit la baisse visuelle. Un contrôle strict de la glycémie permet une réduction jusqu’à 76% du taux de progression de la rétinopathie. Pour le patient, au-delà de la prise en charge médicale de son diabète, cela passera aussi par une discipline de vie : alimentation équilibrée, activité physique régulière, arrêt du tabac...

Symptômes visuels d'une rétinopathie diabétique avancée.

Deux formes de complications de la rétinopathie diabétique

On distingue différents stades de rétinopathie diabétique : la rétinopathie débutante, qui est non proliférante, et la rétinopathie diabétique avancée qui est proliférante. Les complications pouvant mener à la cécité font suite à la progression de la maladie vers la forme proliférante et l’œdème maculaire. Les modalités de dépistage et de suivi de la rétinopathie diabétique diffèrent d’un pays à un autre. En France, il est assuré par les ophtalmologistes, en relation étroite avec les orthoptistes selon des protocoles de délégation des tâches visant à élargir le dépistage de la rétinopathie diabétique. Ces derniers sont formés à la réalisation de rétinographies, réalisent cet examen puis envoient les photographies du fond d’œil aux médecins qui les lisent et interprètent, éventuellement en télémédecine. Il existe également sur le marché une caméra qui analyse le fond d’œil par une intelligence artificielle qui permet de détecter ou non une rétinopathie diabétique et décider ou non si le patient doit être envoyé chez l’ophtalmologiste. Cette caméra n’a été autorisée qu’aux Etats-Unis.

La rétinopathie diabétique proliférante

Elle correspond à l’occlusion progressive des microvaisseaux de la rétine, privant les tissus de sang et d’oxygène. En réaction, l’organisme fabrique des nouveaux vaisseaux mais qui prolifèrent en périphérie de la rétine, avec un risque d’hémorragies ou de décollement de rétine qui peut mener à la cécité s’il n’est pas traité à temps. Cette maladie est insidieuse car elle peut exister longtemps avant que le patient ne s’en aperçoive. D’où l’importance d’un suivi et d’un dépistage régulier chez l’ophtalmologiste, même si le patient diabétique ne ressent aucun symptôme ni perte de vision.

Les traitements de la rétinopathie diabétique proliférante

• Traitement historique de référence, la photocoagulation panrétinienne au laser a largement démontré son efficacité : elle consiste à coaguler le sang et enrayer la prolifération des néovaisseaux. Le laser permet d’obtenir la régression de la néovascularisation dans près de 90 % des cas et de réduire de plus de 50% le risque de cécité lié à la rétinopathie diabétique proliférante. Cependant, ses limites sont connues : vision périphérique parfois diminuée, développement ou aggravation d’un œdème maculaire… Malgré cela, la panphotocoagulation au laser reste un traitement de référence, ayant largement fait la preuve de son efficacité depuis 50 ans.
• L’administration d’agents anti-VEGF par injections intra-vitréennes peut améliorer le pronostic en faisant régresser temporairement les néovaisseaux et en diminuant le risque hémorragique.
• Cependant, si les dommages causés par les néovaisseaux sont importants, le recours à la chirurgie peut être envisagé. Ces vaisseaux anormaux peuvent en effet occasionner des hémorragies dans le vitré et/ou des décollements tractionnels de la rétine et/ou un glaucome néovasculaire. La vitrectomie vise soit à retirer les vaisseaux sanguins anormaux de l’intérieur du globe oculaire, soit à prévenir ou traiter un décollement de rétine ou un glaucome néovasculaire.

L’œdème maculaire diabétique (OMD)

L’œdème maculaire diabétique concerne la macula, c’est-à-dire la partie centrale de la rétine responsable de la vision centrale, celle qui nous permet de fixer, d’observer, de lire - à la différence de la vision périphérique qui permet une vision d’ensemble pour se repérer dans l’espace, se déplacer, etc. L’hyperglycémie rend alors perméables les vaisseaux rétiniens, provoquant un épaississement de la macula et affectant considérablement la vision. L’imagerie rétinienne par tomographie en cohérence optique (OCT) est pratiquée pour dépister et suivre l’évolution d’un œdème maculaire. Ce dernier représente à lui seul la première cause de cécité chez les sujets de moins de 50 ans. Les facteurs de risque majeurs de l’OMD sont le type et la durée d’évolution du diabète, la qualité du contrôle glycémique et l’hypertension artérielle et la sévérité de la rétinopathie diabétique. Ainsi, la prévalence et l’incidence de l’OMD sont plus importantes chez les patients diabétiques de type 1 et chez les diabétiques insulinotraités. Aussi, le risque d’OMD est multiplié par plus de quatre après 20 ans de diabète. En plus d’être l’une des formes de rétinopathie pouvant mener à la cécité, l’OMD est la pathologie rétinienne qui représente les soins les plus longs et les plus complexes, car il nécessite une prise en charge parfois simple, parfois compliquée : sans jamais vraiment être sûr de s’en être débarrassé, il peut perdurer des années.

Les traitements de l’œdème maculaire diabétique

En mettant de côté le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle, il existe différentes modalités thérapeutiques pour traiter l’OMD.

• De nombreux essais ont confirmé l’efficacité et la sécurité de différentes molécules anti-VEGF par injections intra-vitréennes dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique. L’action des antiVEGF étant limitée dans le temps, les injections doivent le plus souvent être répétées sur plusieurs mois, suivant un rythme de traitement personnalisé. Les efforts de recherche se concentrent aujourd’hui sur l’optimisation de la durée d’action des anti-VEGF, en augmentant notamment la dose injectée, en identifiant de nouvelles molécules, en développant des réservoirs implantables, etc. “Dans le traitement de l’OMD, les progrès de ces vingt dernières années sont clairement les anti-VEGF par IVT, qui ont permis d’avoir des améliorations visuelles significatives, guidées par les progrès parallèles de l’imagerie. Mais elles ont aujourd’hui atteint un certain plateau en terme d’efficacité. Nous attendons des futurs traitements que leur durée d’action soit plus longue, sans effets secondaires, qu’ils soient simples à administrer et qu’ils améliorent le parcours et le confort du patient”, précise le Pr Michel Paques, chef de service au CHNO des Quinze-Vingts à Paris.
• Le traitement par laser guidé par l’image : les travaux effectués depuis 2006 par le Pr Paques et ses équipes ont montré que la combinaison de deux techniques de consultation courantes, peu onéreuses et bien acceptées, l’angiographie au vert d’indocyanine et le laser ciblé sur des anomalies vasculaires (appellées macroanévrysmes) identifiées par cette angiographie, permettait de diminuer le nombre (voire de supprimer) les injections. Dans certains cas, une seule application du traitement pouvait avoir des effets durant plusieurs années. “Cette recherche appliquée vise à terme à faire bénéficier aux patients diabétiques du meilleur niveau de soin oculaires basé sur des preuves, qui permettront en outre d’alléger considérablement les procédures de soins en diminuant le nombre d’injections intra-vitréennes. À terme, nous souhaitons faire admettre cette procédure, appelée Indocyanine-green Guided Targeted Laser (IGTL) comme traitement standard et agréé comme tel par les institutions internationales dont l’OMS. En améliorant les soins oculaires tout en diminuant les coûts des soins et en diminuant le recours à des agents pharmacologiques, cela participera à une amélioration de la santé publique”, conclut le Pr Paques.

L’intelligence artificielle pour dépister la rétinopathie diabétique

Parce que la détection précoce de la rétinopathie diabétique est primordiale, la puissance de l’intelligence artificielle a été exploitée pour la dépister au plus tôt. Des algorithmes de traitement d’images ont été “entraînés” à repérer automatiquement la présence de fluide provenant des vaisseaux sanguins abîmés à l’intérieur de la rétine. Aux Etats-Unis, c’est en 2018 que le robot IDx-DR, doté de cette technologie, a reçu l’autorisation de mise sur le marché et commencé à délivrer ses premiers diagnostics : soit il détecte une rétinopathie diabétique et suggère au patient de prendre rendez-vous chez l’ophtalmologiste, soit le résultat est négatif et il recommande alors un contrôle l’année suivante.

Sources : Fédération Française des Diabétiques. Rapport SFO 2017, Pr Marie-Noëlle Delyfer, PU-PH au CHU de Bordeaux. Pr Michel Paques, Centre hospitalier national des Quinze-Vingts, Laser ciblé pour traiter l’œdème maculaire diabétique, juillet 2019. Bénédicte Dupas, Traiter la rétinopathie diabétique, la Revue du Praticien médecine générale, tome 26, n° 886, septembre 2012.